El Error Humano: ¿Por Qué es un Síntoma y no la Causa Raíz de un Accidente? - Un Análisis Técnico y Cognitivo sobre Fallos Operacionales
Introducción. Un accidente de una compañía petrolera hace referencia a un derrame de condensado por rebalse de un tanque de almacenamiento por una incorrecta alineación de válvulas en una estación de transferencia de un oleoducto, como consecuencia de este evento se generó un centenar de barriles de condensado derramado y el paro de la operación de la estación de transferencia. El informe preliminar de la compañía concluyo: — El accidente ocurrió por un error del operador al no cerrar la válvula de bypass BVA-1001 — lo que desvió el flujo del condensado hacia el Tanque TK-15001 que ya se encontraba en su máxima capacidad. En la actualidad muchas compañías que mantienen un sistema de gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) tradicional generalmente en sus informes de investigación de accidentes concluyen — El accidente ocurrió por exceso de confianza del operador — atribuyendo la causa al error humano acompañado de una capacitación y una ...