Introducción En nuestro artículo anterior planteamos una realidad incomoda pero científicamente respaldada: los seres humanos somos propensos a cometer fallas por lo tanto tarde o temprano cometemos errores. Se demostró una premisa fundamental para la Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) moderna: el error humano es un síntoma de deficiencias del sistema de gestión de la organización y nunca la causa raíz de un accidente como la gestión de la seguridad tradicional lo planteo en el pasado. Retomando el caso del accidente de la compañía petrolera (derrame de condensado por rebalse de un tanque de almacenamiento por una incorrecta alineación de válvulas) cuyo informe de investigación concluyo de forma simplista que el derrame de condensado ocurrió debido a un error del operador al no cerrar la válvula de bypass BVA-1001, desviando el flujo hacia el tanque TK-15001. Desde la Nueva Visión de la Seguridad propuesta por Dekker (2014), un investigador no debería preguntarse ¿Quién fallo?, sin...
El Error Humano: ¿Por Qué es un Síntoma y no la Causa Raíz de un Accidente? - Un Análisis Técnico y Cognitivo sobre Fallos Operacionales
Introducción. Un accidente de una compañía petrolera hace referencia a un derrame de condensado por rebalse de un tanque de almacenamiento por una incorrecta alineación de válvulas en una estación de transferencia de un oleoducto, como consecuencia de este evento se generó un centenar de barriles de condensado derramado y el paro de la operación de la estación de transferencia. El informe preliminar de la compañía concluyo: — El accidente ocurrió por un error del operador al no cerrar la válvula de bypass BVA-1001 — lo que desvió el flujo del condensado hacia el Tanque TK-15001 que ya se encontraba en su máxima capacidad. En la actualidad muchas compañías que mantienen un sistema de gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) tradicional generalmente en sus informes de investigación de accidentes concluyen — El accidente ocurrió por exceso de confianza del operador — atribuyendo la causa al error humano acompañado de una capacitación y una sanción...