El Error Humano: ¿Por Qué es un Síntoma y no la Causa Raíz de un Accidente? - Un Análisis Técnico y Cognitivo sobre Fallos Operacionales

 

Introducción.

Un accidente de una compañía petrolera hace referencia a un derrame de condensado por rebalse de un tanque de almacenamiento por una incorrecta alineación de válvulas en una estación de transferencia de un oleoducto, como consecuencia de este evento se generó un centenar de barriles de condensado derramado y el paro de la operación de la estación de transferencia.

El informe preliminar de la compañía concluyo: —El accidente ocurrió por un error del operador al no cerrar la válvula de bypass BVA-1001— lo que desvió el flujo del condensado hacia el Tanque TK-15001 que ya se encontraba en su máxima capacidad. 

En la actualidad muchas compañías que mantienen un sistema de gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) tradicional generalmente en sus informes de investigación de accidentes concluyen —El accidente ocurrió por exceso de confianza del operador— atribuyendo la causa al error humano acompañado de una capacitación y una sanción para el trabajador como parte de la acción correctiva. Sin embargo, en la gestión de la SST actual debemos entender que el error humano no es la causa raíz del del problema, sino el síntoma de un sistema de gestión deficiente. 

El error humano no debe ser la finalidad de una investigación de accidentes, sino el punto de partida para identificar, entender y corregir las fallas del sistema de gestión de la organización para volverlas más seguras, saludables y resilientes.

El error humano ¿Síntoma o Causa Raíz?

El error humano —¿Por qué es un síntoma y no la causa raíz de un Accidente?—

¿Qué es el error humano?

El termino de "error humano" debe ser entendido como un uso de amplia variedad y significados en la industria por lo que no tiene una definición especifica, es decir puede ser utilizado para describir el resultado o la consecuencia de una acción humana, el factor causal de un accidente y la propia acción.

Según Hansen (2006) al combinar los significados de error y humano define al error humano como: características de los seres humanos que implican desviaciones involuntarias respecto a lo correcto, adecuado o verdadero.

En SST podemos definir distintos tipos de error humano que son cercanos al concepto, pero mantienen diferencias en ciertos aspectos. Por ejemplo, Reason (1990) define dos tipos de errores: los errores de acción intencional como las equivocaciones y violaciones y los errores de acción no intencional como lapsus y desliz que se describen a continuación:

• Equivocaciones o errores cognitivos. El trabajador tiene la intención de hacer el trabajo correcto y asume que su plan es el adecuado, pero el plan es incorrecto debido a la falta de conocimiento o interpretación incorrecta. Por ejemplo: Un operador observa un comportamiento inusual de la presión y decide cerrar la válvula principal para proteger el sistema, pero su interpretación fue erróneo al cerrar la válvula; la presión se eleva a niveles peligrosos aguas arriba.
• Violación. Desviación deliberada y consciente de las normas y procedimientos operativos aunque no necesariamente se realicen con intención de causar daño. El trabajador sabe lo que debe hacer pero decide no cumplirlo. Por ejemplo: Para cerrar la válvula principal del sistema el procedimiento exige un permiso de trabajo pero el operador tiene prisa por terminar su turno y decide conscientemente ignorar el procedimiento.
• Desliz. Fallas en la ejecución física de una tarea debido a una perdida momentánea de la atención o de la coordinación motriz. El plan es correcto pero la memoria falla y la acción física sale mal. Por ejemplo: El operador se dirige a cerrar la válvula principal VVA-01, mientras avanza un colega le habla por radio; por la distracción el operador gira la palanca de la válvula VVA-02 próximo a la válvula principal.
• Lapsus. Fallas de la memoria u omisiones involuntarias. El plan es correcto y el trabajador sabe cómo hacerlo, pero su mente experimenta un olvido momentáneo, a menudo por fatiga o estrés. Por ejemplo: El procedimiento para cerrar una válvula de alta presión exige tres pasos: verificar la presión aguas arriba, abrir línea de purga (ecualizar presión) y abrir la válvula principal. El operador omite el segundo paso por que su memoria falló temporalmente durante la acción.

¿Por qué el error humano es un síntoma y no la causa raíz de un Accidente?

Según Dekker (2014), en su libro "The field Guide To Understanding. Human error", el error humano no debería verse como una causa de un accidente, sino como el síntoma de un problema más profundo en el sistema de gestión de una organización. Su hipótesis se fundamenta en el principio de la racionalidad: que sostiene que ningún profesional se levanta por la mañana con la intención de hacer un mal trabajo o causar un accidente.

Según Dekker, las personas de una organización tienen un comportamiento completamente lógico según su propio contexto. En este sentido, el error está condicionado por tres factores:

1. Las personas hacen lo que tiene sentido para ellas en ese momento. En un accidente es común que el equipo de investigación observe el comportamiento del trabajador como una negligencia. Sin embargo si te sitúas segundos antes del fallo la acción del empleado era más racional para el basándose en la información (incorrecta, contradictoria o ambigua), su experiencia previa, su enfoque de atención en ese instante (saturado por la complejidad de la situación).
2. El sistema impone metas contradictorias. Las organizaciones exigen seguridad pero al también presionan por eficacia, reducción de costos, producción. El trabajador se ve obligado a realizar atajos para cumplir con el trabajo. La gerencia suele aplaudir estos atajos mientras se cumple con la producción, pero cuando los atajos tienen coincidencia por ejemplo con una falla imprevista de una maquina o equipo; ocurre el accidente y el sistema culpa al eslabón más débil el humano, ignorando que la propia organización creo la presión que lo obligo a actuar así.
3. Las herramientas y el diseño inducen al error. Los sistemas complejos como por ejemplo una sala de control, una cabina de un avión, una refinería están, llenos de fallas de diseño latentes (paneles confusos, alarmas) que crean trampas en las que cualquier humano por más experto que sea incurrirá en el error, es cuestión de tiempo y factores latentes. 

Los estudios e investigaciones de Dekker establecen que el error humano es una consecuencia, no el origen. Si una investigación de un accidente se centra en encontrar los errores del empleado y lo castiga, solo está barriendo el síntoma del accidente y llevándolo bajo la alfombra. En consecuencia las fallas del diseño, las metas contradictorias de la organización, la falta de información para la tarea sigue latentes en el sistema de gestión de la organización, y el accidente volverá a ocurrir solo que la próxima vez será con una persona diferente.

Reason (1990) en su libro "Human error" propone el Modelo del Queso Suizo para explicar la ocurrencia de fallas complejas mediante su teoría de causalidad de los accidentes. 

Elaborado en base al Modelo del Queso Suizo Reason (1990)

El modelo del queso suizo demuestra que más allá de culpar a una persona, los accidentes son el resultado de la alineación imprevista de múltiples fallas de las capas de seguridad que ha desarrollado una organización. Supongamos un sistema de seguridad como una rebanada de queso suizo colocadas una tras otra:

• Las rebanadas. Son las barreras o defensas que una organización diseña para evitar accidentes en sus procesos (por ejemplo, alarmas, procedimientos, supervisión, planes de emergencia).
• Los agujeros. Representan las fallas de cada una de esas barreras o la ausencia de está. Los agujeros son dinámicos; es decir se cierran, se abren, y cambian de lugar constantemente.
• El accidente. Se suscita solo cuando los agujeros de todas las rebanadas se alinean, permitiendo que el peligro atraviese las barreras o defensas y en consecuencia cause daño.

La teoría del queso suizo de Reason, es un modelo de gran aporte que busca dividir los errores en dos categorías cambiando el enfoque tradicional de la causa única sobre el error humano (fallas activas), hacia una causa sistémica (fallas latentes).

• Fallas activas (error humano). Son los actos inseguros u omisiones cometidos por los trabajadores que tienen contacto directo con la línea de fuego. Son el detonante de un evento. Por ejemplo, un operador que ignora una señal de alarma del proceso.
• Fallas latentes (fallas sistémicas). Son debilidades ocultas del diseño del sistema de seguridad de la organización que no se pueden percibir. Pueden estar presentes por mucho tiempo y se necesita un escenario ideal para que el factor humano falle y materialice un evento y las fallas latentes sean visibles. Por ejemplo, falta de mantenimiento de un equipo por insuficiente presupuesto.

La teoría de Reason ha sido fundamental para ir cambiando la visión tradicional que enfatiza que el trabajador se equivoca por descuido y ha servido de base para que otros autores como Dekker, que además de estudiar e investigar eventos accidentales y determinaron que el error humano es un síntoma y no la causa raíz de un accidente.

A continuación se muestran las dos perspectivas del error humano que divide la gestión de la SST en dos escuelas del pensamiento desarrollado por Dekker.

Conclusiones.

El error humano es un síntoma, no la causa: Las organizaciones deben evolucionar del pensamiento tradicional a una nueva visión. Una investigación de un accidente no debe centrarse en identificar un error humano, sino en las circunstancias que lo llevaron a tomar una acción que en ese momento tenían sentido. Este comportamiento es la consecuencia de un sistema de gestión deficiente de la organización.

Los accidentes ocurren por múltiples causas: Mediante el Modelo del Queso Suizo, Reason explica, la alineación imprevista de las múltiples fallas latentes del sistema de gestión y las fallas activas son las que lograr burlar las barreras o capas de seguridad que ha diseñado una organización para mitigar los peligros.

Transición de un sistema disciplinario y penal a un enfoque sistémico: La gestión tradicional de la SST que se enfatiza en la búsqueda de la culpa del trabajador debido al "exceso de confianza" e impone sanciones ineficaces, debe evolucionar hacia un enfoque sistémico que identifique, entienda y corrija fallas organizacionales del sistema de gestión para estructurar una organización más segura, saludables y resilientes.

¿Quieres saber cómo gestionar el error humano bajo la nueva visión de la SST? No te pierdas nuestro siguiente artículo en el que abordaremos como diseñar sistemas de gestión seguros, saludables y resilientes capaces de absorber los fallos latentes.

M.Sc. Ing. Victor Chamby
Autor

Referencia Bibliográfica

• Salminen, S. (2025). Human error. OSHwiki. https://oshwiki.osha.europa.eu/en/themes/human-error
• Hansen, F.D. (2006). Human error: A concept analysis. Journal of Air Transportation, 11(3), 61-67
• Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University Press.
• Dekker, S. (2014). The field guide to understanding "human error" (3.ed.). CRC Press
• Chamby, V. (2018). El error humano como causa de los incidentes. Recuperado de https://contenidos-qhse.blogspot.com/2018/05/el-error-humano-causa-accidentes-en-que.html
• Chamby, V. (2018). El error humano - Enfoque personal y enfoque sistémico. Recuperado de https://contenidos-qhse.blogspot.com/2018/08/el-error-humano-es-causa-o-consecuencia.html