Los técnicos y analistas que trabajamos en el ámbito de los Sistemas de Gestión sobre todo Calidad, Seguridad, Medio Ambiente y Responsabilidad Social, conocemos que los eventos que generan perdidas, demoras, sobre costos, fatalidades, impactos negativos en el medio ambiente, mala reputación de la organización, se deben sobre todo a errores que no fueron abordados y en consecuencia no gestionados adecuadamente.
"Según una encuesta nacional de condiciones de trabajo realizada en España por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), al preguntar a los trabajadores acerca de las causas principales de los accidentes de trabajo en sus puestos, el 46.2% respondió que ellos se debían a distracciones, descuidos, despistes, falta de atención e imprudencia". Aunque esta encuesta recoge únicamente la percepción de los trabajadores expuestos en la linea de fuego, conocemos estadísticamente que los accidentes tienen origen en factores humanos y factores técnicos, siendo en mayor proporción aquellos eventos que tienen origen en factores humanos, es decir errores humanos.
1. ¿Que es el Error?.
1. ¿Que es el Error?.
"El error es la acción que no sigue lo que es correcto, acertado o verdadero".
"El error es una discrepancia entre lo que es y lo que debería ser".
En consecuencia podemos citar que el error puede ser definido como la ejecución incorrecta o inapropiada de una acción o particularmente la falla al desempeñar una acción. Dicho de otra manera, podemos decir que el error es la falla al realizar una actividad que produce un resultado no deseado o inaceptable.
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| Informe de Expertos Concluye que el Accidente de Fukushima fue un Error Humano |
Entre los años 1947 y 1949 Edward Murphy popularizo una expresión "si algo puede salir mal, saldrá mal". Sin importar la composición exacta y su origen, la consigna de la expresión conlleva a anticipar los errores, identificando y actuando sobre ellos.
2. ¿Cuales son las Consecuencias del Error?.
Los errores son de diversa índole, por ejemplo: alguna vez después de enviar algún correo electrónico te diste cuenta que te olvidaste de escribir el asunto o destinatario, un conductor que no coloca direccionales al realizar un giro, un cheff que olvida colocar un ingrediente en un plato central, no cerrar una válvula de un tanque de combustible, montaje de un equipo con una pieza equivocada. En este sentido, las consecuencias de los errores son diversos y si los agrupamos en cuatro áreas de los sistemas de gestión más conocidos, podemos citar algunas consecuencias como:
- Consecuencias sobre la Calidad (desperdicios, demoras, productos no conforme, reclamos, otros).
- Consecuencias sobre la Seguridad (daños materiales, lesiones, fatalidades, otros).
- Consecuencias sobre la Salud (enfermedades ocupacionales, absentismo, otros).
- Consecuencias sobre el medio ambiente (emisiones, derrames, agotamiento de los recursos, otros).
Sin embargo, cabe acentuar que no todos los errores tienen consecuencias negativas, por ejemplo la invención de la gaseosa más famosa del mundo, la Coca Cola fue realizada gracias a un error, inicialmente su creador (John Pemberton) buscaba desarrollar un jarabe contra los problemas de la digestión.
Asimismo, los errores negativos son oportunidades de aprendizaje y mejora, los cuales deben darnos la oportunidad de investigar, analizar y establecer acciones correctivas para evitar su ocurrencia, si no aprendemos de ellos, estaríamos perdiendo oportunidades de desarrollar algo mejor.
El error tiene dos enfoques, El Enfoque Personal y El Enfoque Sistemico. Cada enfoque tiene un modelo de causas diferentes y en consecuencia una gestión del error diferente. A continuación conoceremos sobre estos dos enfoques del error.
El enfoque personal se centra en el error individual de la persona reprochando su olvido, omisión, equivocación y falta de atención. comúnmente conocemos cuatro tipos de errores personales que se citan a continuación.
Lapsus. Son errores asociados a fallas de la memoria, olvidos u omisión. Usualmente son producto de situaciones de tensión, distracciones o procedimientos muy complejos. Este tipo de errores son involuntarios, existe un plan pero no se sigue la secuencia establecida. "En que estaba pensando".
Desliz. Son errores producidos por fallas en la ejecución de la tarea. La planificación es correcta pero se producen errores en la acción producto de factores relacionados a la atención de la tarea. "Solo me distraje por un segundo".
Equivocación. Son acciones erróneas consientes producto de una acción incorrecta con relación a la ejecución del plan. "Cometí una equivocación"
Violación. Se define como desviación a los procedimientos operativos, normas, políticas. Es una acción consciente ya que el trabajador conoce los procedimientos y no los realiza correctamente. "Solo omití un paso, pensé que terminaría más rápido".
El desliz y el lapsus, son errores inconscientes producto de la ausencia o distracción de la mente sobre la tarea. las equivocaciones y las violaciones son acciones erróneas conscientes motivadas por la prisa, cansancio, falta de motivación, exceso de confianza, otros.
El enfoque personal busca que las personas tomen conciencia y se las presione para que cambien de actitud, para ello es común ver acciones como: concientización, sanciones disciplinarias, castigos, re-entrenamiento nombrando a los involucrados. Existen organizaciones en las que inclusive el error es sancionado con el despido del (los) involucrados.
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| Lapsus que ocasiona caída del mismo nivel |
El enfoque personal busca que las personas tomen conciencia y se las presione para que cambien de actitud, para ello es común ver acciones como: concientización, sanciones disciplinarias, castigos, re-entrenamiento nombrando a los involucrados. Existen organizaciones en las que inclusive el error es sancionado con el despido del (los) involucrados.
Como el enfoque personal se centra en el individuo, no enfatiza en la causa del problema, por lo tanto el error al transcurrir del tiempo volverá a manifestarse.
4. El Enfoque Sistemico
James Reason, sostiene que "el error humano es inevitable", esta en la naturaleza de la persona cometer errores por lo tanto es necesario trabajar en el sistema. En este sentido, el enfoque sistemico se concentra en las condiciones en las que personas trabajan, tratando de construir defensas para prevenir los errores o mitigar sus efectos.
Reason, diseño el Modelo defensivo "Queso Suizo" el cual plantea que las organizaciones establecen de forma natural diferentes capas defensivas para impedir que los peligros se materialicen en accidentes. Sin embargo, en la vida real cada capa tiene debilidades, agujeros que generan las fallas activas (actos inseguros cometidos por errores o violaciones) y fallas latentes (fallas en el diseño del activo, proceso, procedimiento operativos, alarmas, planes emergencia, que pueden manifestarse ante los errores o violaciones) que se producen en la organización.
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| Modelo Defensivo Queso Suizo (James Reason) |
Las fallas o condiciones latentes pueden incrementar la probabilidad de las fallas activas (actos inseguros) si no se han establecido y mantenidos las capas defensivas en la organización, si no existe el compromiso de los supervisores y operadores para el cumplimiento estricto de los protocolos de seguridad, estas amenazas pueden generar agujeros generando que las fallas activas quebranten las defensas y en consecuencia se genere un accidente.
El enfoque sistemico enfatiza en que las personas son falibles y en consecuencia cometerán errores que tendrán consecuencias sobre la organización. En este sentido, la organización debe establecer defensas (barreras) para prevenir el error y/o mitigar las consecuencias del error humano. Asimismo, el enfoque sistemico, se basa en que no se puede cambiar la condición humana, pero si podemos cambiar las condiciones en las que los seres humanos desarrollan su trabajo.
5. ¿Como Abordar el Error?
Desde mi punto de vista se hace necesario trabajar tanto en el enfoque personal como en el enfoque sistemico para reducir la probabilidad del error humano en la organización. Solo estableciendo barreras en las causas que generan el error en el individuo (trabajador) y estableciendo defensas para prevenir la probabilidad y mitigar las consecuencias del error en el ambiente donde el trabajador desarrolla sus actividades en la organización, podremos reducir la probabilidad del error y crear un ambiente de trabajo donde los riesgos sean tan bajos como sea razonablemente practicable (ALARP).
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| Modelo de Gestión del Error |
James Reason, sostiene que "el error humanos es inevitable". En este sentido, es tiempo que los profesionales que trabajan en el prevención de riesgos (en su mayoría de alguna rama de la ingeniería), trabajen con equipos multidisciplinarios que incluyan técnicos que entiendan la psicología humana. Cada vez es más necesario la Psicosociología Laboral (la psicosociología laboral es una rama de la psicología que estudia el comportamiento humano en el entorno de la empresa y en el transcurso de un trabajo) para entender el comportamiento humano y controlar las causas que conllevan al error humano.
6. Conclusiones.
El error es una consecuencia que se origina o activa por la prisa, cansancio, frustración y la complacencia (exceso de confianza), es importante identificar estos estados para poder establecer barreras de control y es aquí donde se hace necesario el trabajo de técnicos que entiendan sobre la psicosociología laboral.
Cada vez que ocurre un accidente, es porque se suscitaron una serie de eventos hasta generar consecuencias como: daños materiales, lesiones, impactos al medio ambiente o a la imagen de la organización debido a la falta de defensas (barreras de control), ausencia o ineficacia de las mismas. En este sentido, no existe una causa única, sino una conjunto de causas, es decir causas humanas y causas sistemicas.
Desde el punto de vista de la Gestión del Error, el enfoque personal y el enfoque sistemico aportan fundamentos teóricos para establecer estrategias que reduzcan la probabilidad y mitigar las consecuencias del error en la organización.
La gestión eficaz del error, debe abordar el enfoque personal y el enfoque sistemico, es decir trabajar en las causas del error individual (trabajador) y estableciendo defensas (barreras de control) en el diseño del activo, proceso, procedimiento operativos, alarmas, planes emergencia en el medio donde el trabajador desarrolla sus actividades para prevenir y/o mitigar eficazmente las consecuencias de las fallas sistemicas.
El error es una consecuencia que se origina o activa por la prisa, cansancio, frustración y la complacencia (exceso de confianza), es importante identificar estos estados para poder establecer barreras de control y es aquí donde se hace necesario el trabajo de técnicos que entiendan sobre la psicosociología laboral.
Cada vez que ocurre un accidente, es porque se suscitaron una serie de eventos hasta generar consecuencias como: daños materiales, lesiones, impactos al medio ambiente o a la imagen de la organización debido a la falta de defensas (barreras de control), ausencia o ineficacia de las mismas. En este sentido, no existe una causa única, sino una conjunto de causas, es decir causas humanas y causas sistemicas.
Desde el punto de vista de la Gestión del Error, el enfoque personal y el enfoque sistemico aportan fundamentos teóricos para establecer estrategias que reduzcan la probabilidad y mitigar las consecuencias del error en la organización.
La gestión eficaz del error, debe abordar el enfoque personal y el enfoque sistemico, es decir trabajar en las causas del error individual (trabajador) y estableciendo defensas (barreras de control) en el diseño del activo, proceso, procedimiento operativos, alarmas, planes emergencia en el medio donde el trabajador desarrolla sus actividades para prevenir y/o mitigar eficazmente las consecuencias de las fallas sistemicas.
En tu organización ¿como abordan o gestionan el error?, gracias por tus comentarios.
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| Ing. Víctor Chamby J. Autor |
Bolivia, Agosto del 2018
Bibliográfia.
1. Romera J., 2007, Causalidad del Error Humano en los Accidentes Laborales, Madrid
2. Martinez A., 2012, Gestión Sistemica del Error: Enfoque del Queso Zuizo en las Auditorias, Uruguay
3. Wilson R., 2018, Los Factores Humanos ¿Que esta usted haciendo al respecto?
4. Chamby V., 2018, ¿El humano Causa Accidentes?¿En que Medida?, Recuperado de https://contenidos-qhse.blogspot.com/2018/05/el-error-humano-causa-accidentes-en-que.html
Y cuando el error es consecuencia de una falla prévia y ajena a la voluntad del ejecutante... quiero decir; cuando el mismo fue escogido erradamente (por un superior) en detrimento de una otra persona más capaz tecnicamente, o... cuando la empresa se omite en su capacitación adecuada para que este ejecutante puede desempeñar bien sus funciones? Como medir esto, las perdidas y las medidas mitigadoras, que no aparecen directamente en investigaciones o reportes?
ResponderEliminarPrecisamente el enfoque sistemático aborda las barreras que desarrolla la organización de forma sistemática en los protocolos de operación, como en las barreras físicas del activo. Ademas estas barreras deben estar presentes en las diferentes etapas de los eventos (pre-evento y post-evento). Las políticas de formación y entrenamiento son esenciales para que la cultura de seguridad evolucione en la organización.
EliminarMuy buen aporte ing Víctor, aprendí mucho de esta lectura
ResponderEliminarMuchas Gracias, pues ese es el objetivo de este blog, transmitir el conocimiento. Puedes ver muchas artículos aquí, tal vez alguno te pueda interesar: https://contenidos-qhse.blogspot.com
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