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EL ERROR HUMANO COMO CAUSA DE LOS INCIDENTES



Introducción

"Según una Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo realizada en España por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), al preguntar a los trabajadores acerca de las causas principales de los accidentes de trabajo en sus puestos, el 46.2% respondió que ellos se debían a distracciones, descuidos, despistes, falta de atención e imprudencias".

Comúnmente conocemos que los accidentes se deben a dos grupos de causas: por factores técnicos y  por factores humanos. Asimismo, un mayor porcentaje de las causas se le atribuyen a las causas por factores humanos. Sin embargo, el INSHT nos muestra cuantitativa-mente por medio de la aplicación de una encuesta a trabajadores de España, quienes perciben que el 46.2% de los accidentes se deben a factores humanos, en consecuencia, también es importante aclarar que esta encuesta recoge la percepción de los trabajadores y no es un análisis de un universo de eventos ocurridos.

El Factor Humano como Causa de Accidentes Laborales

La Cadena de Eventos.

Cada vez que ocurre un accidente, es porque se suscitaron una serie de eventos hasta generar daños, lesiones o perdidas, debido a la falta de barreras de control, ausencia o ineficacia de las mismas (si las barreras de control existieran y fueran eficaces la cadena de eventos podría ser detenido en cualquiera de las etapa). En este sentido, no existe una causa única, sino un conjunto de causas (causas técnicas y causas humanas) como se cita en el ejemplo siguiente:

"Un trabajador está preocupado por problemas familiares (causas humanas), y esto le hace poner menos atención en el manejo de la grúa (causas humanas). Derriba una columna de cajas mal situadas (causas técnicas) que caen golpeando a un compañero (accidente), produciéndola una fractura en el cuello (lesión)".

Entonces podemos decir que un accidente tiene varias cusas asociadas y el mayor numero de causas, se deben a causas por factores humanos, inclusive los accidentes que se atribuyen a causas técnicas tuvieron origen factores humanos. Si tomamos en cuenta el ejemplo anterior......."Derriba una columna de cajas mal situadas (causas técnicas)", las cajas mal situadas, con seguridad tuvieron como origen causas humanas.

El Error Humano.

Los resultados de la encuesta realizada por el INSHT, esta enfocado a una de las causas humanas como es El Error Humano (existen diferentes tipos de modelos de causalidad de accidentes, por ejemplo la OIT reconoce 4 tipos de causas de accidentes: acto inseguro, causa insegura, causas personales y medio ambiente. James Reason plantea dos tipos de fallas: activas y fallas latentes. Frank Bird: causas inmediatas, causas básicas y falta de control). José Romera, Plantea que "estudiando los errores humanos podemos conocer más sobre la conducta habitual y viceversa. En consecuencia si entendemos ¿como? y ¿por que? los errores ocurren, se da el primer paso básico para la gestión e intervención efectiva de los actos inseguros".


¿Que es el Error Humano?

El error humano puede ser definido como la ejecución incorrecta o inapropiada de una acción, o particularmente la falla al desempeñar una acción. Dicho de otra manera, podemos decir que el error es la falla al realizar una actividad que produce un resultado no deseado o inaceptable.


El Error Humano

James Reason, describe dos tipos de errores: los errores de acción intencional (equivocaciones y violaciones) y los errores de acción no intencionales (lapsus y desliz). A continuación se describen los diferentes tipos de errores.

Equivocaciones. Son acciones erróneas conscientes producto de una acción incorrecta con relación a la ejecución del plan. "Cometí una equivocación al realizar el montaje de la válvula".

Violaciones. Se define como desviaciones a los procedimientos operativos, normas, políticas. Es una acción consciente ya que el trabajador conoce los procedimientos y no los realiza correctamente. "Pense que terminaría más rápido el trabajo de montaje de la válvula con ayuda del guardia".

Lapsus. errores asociados a fallas de la memoria, olvidos u omisión. Usualmente son producto de situaciones de tensión, distracciones o procedimientos muy complejos. En este tipo de errores son involuntarios, existe un plan, pero no se sigue la secuencia establecida."En que estaba pensando, olvide la secuencia del torqueo de bulones de la válvula".

Desliz. Son errores producidos por fallas en la ejecución de la tarea. La planificación es correcta pero se producen errores en la acción producto de factores relacionados a la atención de la tarea. "Solo me distraje por un segundo y vi caer la válvula".

¿Que Condiciones Causan el Error?

Larry Wilson (2018), en su artículo Los Factores Humanos ¿Que esta usted haciendo al respecto?, establece que existen cuatro estados que causan el error en las personas. Estos estados son:
  • Prisa 
  • Frustración
  • Cansancio
  • Autocomplasencia (exceso de confianza).
La Autocomplacencia como Causa del Error humano

En este sentido, conocer los tipos de errores (el problema) no es suficiente, ¿entonces que debemos hacer?. Pues es necesario trabajar en las causas que llevan o conducen hacia el error, al reconocer e identificar los tipos de errores que ocasionan accidentes, hemos dado un gran paso, pero aún tenemos que continuar estableciendo estrategias para controlar las condiciones que causan el error en la organización.

¿Como abordar el error humano?.

James Reason, sostiene que "el error humano es inevitable". En este sentido, es tiempo que los prevencionistas trabajen con equipos multidisciplinarios que incluyan técnicos que entiendan la psicología humana. Cada vez se hace más necesario La Psicosociología Laboral (la psicosociología laboral es una rama de la psicología que estudia el comportamiento humano en el entorno de la empresa y en el transcurso de un trabajo) para entender el comportamiento humano y controlar las causas con conllevan al error humano. Y usted. ¿Como aborda el error humano en su organización?.



Ing. Victor Chamby J.
Autor


















Bolivia, Mayo 2018

Referencia Bibliográfica.
1. Romera J., 2007, Causalidad del Error Humano en los Accidentes Laborales, Madrid
2. Wilson R., 2018, Los Factores Humanos ¿Que esta usted haciendo al respecto?
3.  Zagariños D.I., 2016, Factor Humano en los Accidentes. Recuperado mayo 2018 de https://www.esan.edu.pe/apuntes-empresariales/2016/06/el-factor-humano-en-los-accidentes-de-trabajo/
4. Del Prado J, 2017, Causas de los Accidentes. Recuperado mayo 2018 de https://blogs.imf-formacion.com/blog/prevencion-riesgos-laborales/actualidad-laboral/causas-de-los-accidentes-laborales/


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