El Erro Humano: ¿Cómo Diseñar Entornos Laborales a Prueba de Fallos?: De la Culpa a la Seguridad e Ingeniería de Resiliencia
Introducción En nuestro artículo anterior planteamos una realidad incomoda pero científicamente respaldada: los seres humanos somos propensos a cometer fallas por lo tanto tarde o temprano cometemos errores. Se demostró una premisa fundamental para la Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) moderna: el error humano es un síntoma de deficiencias del sistema de gestión de la organización y nunca la causa raíz de un accidente como la gestión de la seguridad tradicional lo planteo en el pasado. Retomando el caso del accidente de la compañía petrolera (derrame de condensado por rebalse de un tanque de almacenamiento por una incorrecta alineación de válvulas) cuyo informe de investigación concluyo de forma simplista que el derrame de condensado ocurrió debido a un error del operador al no cerrar la válvula de bypass BVA-1001, desviando el flujo hacia el tanque TK-15001. Desde la Nueva Visión de la Seguridad propuesta por Dekker (2014), un investigador no debería preguntarse ¿Quién fallo?, sin...