¿Por qué Sucedió?

Introducción.

Iván, un empleado nuevo en la organización que había sido contratado como inspector de seguridad, fue asignado para supervisar trabajos de estibado de tubería en el almacén de la compañía. Al llegar al almacén Iván se presenta ante el capataz (encargado del grupo de trabajo), quien lo recibe con un tono un poco hostil y le manifiesta con asombro diciendo...

— "a mi grupo de trabajo nunca antes me asignaron un inspector de seguridad"— 

Cuando Iván llego al lugar de trabajo, la actividad ya había iniciado, Iván observa el movimiento de una tubería de 12” de acero al carbón, se realizaba con un aparejo tipo lazo (con una sola eslinga), sin apoyo de las cuerdas guía. En ese instante Iván recuerda que en una capacitación de Seguridad en Operaciones de Izaje, la forma más segura de realizar un aparejo para movimiento de tubería, es mediante ángulo con el uso de dos eslingas, grilletes y eslabón, además del uso de cuerdas guías para tener un mejor control de la estabilidad de la tubería durante la operación del izaje. Al identificar tal situación habla con el capataz indicándole los procedimientos seguros para realizar el trabajo. El capataz, responde que la segunda eslinga había quedado en el depósito y que la llave la tenían los dos ayudantes que se habían ausentado por una hora, debido a que fueron citados por recursos humanos para llenar unos formularios. Además, en otras ocasiones exclama...

— “siempre lo hicimos así y nunca paso nada” —

y concluyo citando que el jefe de almacenes instruyo que el trabajo debería concluirse hasta finalizar el día y al momento ya tenían una hora de demora. Con esta respuesta del capataz el trabajo continúo ante el desconocimiento del riesgo potencial y los argumentos del capataz basados en la auto complacencia y la premura de concluir el trabajo. 

Al realizar el movimiento de la segunda tubería, el operador (quien realizaba maniobras por primera vez con aquella grúa), realiza un movimiento brusco, ocasionando un movimiento de péndulo en la tubería, la cual impacta con un extremo en la cabina de la grúa, rompiendo el parabrisas y ocasionando lesiones serias del operador por golpe y aprisionamiento.

Izaje de Tubería

 El incidente.

Siempre que un peligro se haya liberado ocurre un incidente, si el incidente no es controlado en una etapa inicial, el incidente puede convertirse en un accidente y si el accidente no es controlado en su etapa inicial, la organización puede tener un accidente con consecuencias mayores, es decir un accidente con fatalidades, múltiples fatalidades o catastrófico.

Cadena de Eventos

Entonces una cadena de eventos, es una secuencia de pasos que se manifiesta una vez que el peligro se haya liberado por causa de una o múltiples amenazas, donde no existen barreras de control o las que existen son insuficientes o ineficaces para detener la cadena de eventos.

Bases para la identificación de causas.

Un análisis de riesgos, es el estudio de la cadena de eventos de izquierda hacia la derecha (amenazas y consecuencias), mientras que un análisis de incidente o investigación, es un estudio de derecha hacia la izquierda (es decir desde la identificación de las perdidas, hasta la causa raíz).

Cadena de eventos - Análisis de Incidentes

Un análisis de incidente, es un estudio metódico y sistemático para identificar paso a paso aquellas barreras de control correctivas y preventivas que fueron ineficaces, insuficientes y necesarias. Este estudio se realiza con la finalidad que la organización realice una reasignación de recursos para el control efectivo de los procesos y los incidentes no vuelvan a ocurrir en el futuro.

Análisis de causas (cadena de eventos).

Es importante aclarar que existen muchas metodologías para realizar análisis de causas por ejemplo: Árbol de los ¿Por que?, Diagrama Causa Efecto (espina de pescado), Árbol de Eventos, otros. Al margen de estos métodos, es posible construir secuencialmente la cadena de eventos particular de un incidente. En este sentido, tomando en cuenta la narración de Iván, a continuación, se muestra gráficamente la cadena de eventos de este incidente particular de forma ilustrativa.

Análisis de Causas a partir de Cadena de Eventos

El análisis de causas, muestra que la causas raíz del incidente se deben a la falta de entrenamiento del operador de grúa, si bien es cierto es un operador experimentado en operar una grúa en particular, sus habilidades difieren en una grúa diferente a la cual se encontraba habituado. Por otro lado, un inspector de seguridad nuevo en el cargo carente de experiencia para manejar una situación de riesgo y un capataz con falta de apreciación del peligro y toma de decisiones basadas en la auto complacencia (exceso de confianza), son elementos que contribuyen en la cadena de eventos del incidente.

Otros aspectos para la identificación de causas.

Recordemos que las fallas las cometen las personas, pero las causas generalmente ocurren por deficiencias en la administración de la seguridad de la organización y los análisis de incidentes deben estar enfocados a investigar las fallas sistémicas de la organización para evitar la ocurrencia de incidentes con potencial de generar pérdidas.

Fallas Sistémicas de la Administración de la Seguridad en la Organización

Otro aspecto esencial de un análisis de incidente, es que los hallazgos deben tener fundamentos basados en hechos y evidencias objetivas que debe identificar y demostrar un comité de investigación.

Un comité de investigación debe ser un equipo multidisciplinario encargado de conducir la investigación evitando el sesgo y los prejuicios en el proceso de investigación, siendo objetivo e imparcial durante el proceso de la investigación.

El resultado final de un proceso de investigación debe ser la entrega de un informe final a la alta dirección de la organización, en el que mínimamente se describan hallazgos como: causas, conclusiones, recomendaciones acompañado de un plan de acciones correctivas.

Recuerda la ley de Murphy “todo lo que puede salir mal, saldrá mal”. La probabilidad de que ocurra un evento iniciador de un incidente, es cuestión de tiempo.

Ing. Msc. Victor Chamby J.

Autor

Bolivia, Enero 2016