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La Complacencia - "Siempre lo hicimos así", "Nunca paso nada"


Introducción.

Iván, un Inspector de Seguridad nuevo en la organización y los roles para los cuales había sido contratado. Fue asignado para supervisar trabajos de estibado de tubería en el almacén de compañía. Cuando llega al almacén, se presenta ante el capataz (encargado del grupo de trabajo), quien le da la bienvenida y le manifiesta que su grupo de trabajo nunca antes se le había asignado un Inspector de Seguridad. 

Cuando Iván llego al lugar de trabajo, la actividad ya había iniciado, Iván observa que el movimiento de tubería se realizaba utilizando un aparejo tipo lazo (con una sola eslinga) y sin el apoyo de cuerdas guía. Iván, recuerda que en una capacitación de Seguridad en Operaciones de Izaje, la forma más segura de realizar un aparejo para movimiento de tubería, es mediante ángulo con el uso de dos eslingas, grilletes y eslabón, además del uso de cuerdas guías para el control de la tubería durante el movimiento. Al identificar tal situación habla con el capataz indicándole la forma segura de realizar el trabajo, el capataz, responde que la segunda eslinga había quedado en el depósito y que la llave la tenían los dos ayudantes los que se habían ausentado por una hora, debido a que fueron llamados por Recursos Humanos para llenar unos formularios. Además, el capataz cita que en otras ocasiones;

 "siempre lo hicimos así y nunca paso nada” 

....y concluye diciendo: 

 el jefe de almacenes instruyo que el trabajo se termine al finalizar el día. 

Con esta respuesta el trabajo continúo ante el desconocimiento del riesgo potencial de Iván y los argumentos basados en la experiencia del capataz y la premura de culminar el trabajo.

Operaciones de Izaje y Bajado de Tubería

Al realizar el movimiento de la segunda tubería, el operador (que operaba por primera la grúa), realiza un movimiento brusco, ocasionando un movimiento de péndulo de la tubería, que impacta con un extremo en la cabina de la grúa, rompiendo el parabrisas y proyectando fragmentos de vidrio hacia el operador, ocasionándole cortes en el brazo.

¿La experiencia hace la diferencia?

Estoy casi seguro que muchos Inspectores de Seguridad pasaron por alguna situación similar que Iván, es común escuchar palabras como: 

 Siempre lo hicimos así, 
 Nunca paso nada

El que no haya pasado nada, no es un argumento para continuar realizando el trabajo de la misma manera, recordemos la ley de Murphy:

 "Todo lo que puede salir mal, saldrá mal

La probabilidad de que ocurra un evento iniciador de un incidente, es cuestión de tiempo, más aún cuando existe ausencia de medidas de control preventivo y/o las medidas de control son ineficaces.

Materialización del Evento no Deseado

Un incidente ocurre por una cadena de eventos que se van suscitando uno tras otro (esto ocurre por la ausencia de barreras pre-evento o control preventivo), hasta que se genera el evento no deseado y si este no es controlado en su etapa inicial, el evento puede tener consecuencias mayores que pueden generar pérdidas y/o fatalidades (ocurre por la ausencia y/o deficiencia de barreras de control post evento o barreras de contingencia).

Causalidad de un Accidente

La experiencia, es un elemento muy valioso, cuando sumado al conocimiento (formación), es aprovechado para la resolución de problemas. El conocimiento y la experiencia deben estar directamente relacionados para hacer que el trabajo sea viable y además seguro.

¿Cómo debe actuar un inspector de seguridad?

Ante tal situación, el argumento de Iván, debió tener fundamento en base a un análisis de riesgo realizado en conjunto con el equipo de trabajo, donde se hubiesen identificado los peligros, riesgos, consecuencias y establecido las barreras de control para ejecutar de forma más segura la actividad (involucramiento del personal). Identificar riesgos y establecer barreras de control preventivo y de contingencia son tareas muy importantes, pero más aún, es la comunicación y la implementación física las barreras de control establecidas.

Actitud del Inspector de Seguridad

Los argumentos basados en criterios técnicos deben prevalecer ante la presión, el Inspector de Seguridad debe asumir su rol de liderazgo ante el riesgo potencial y la organización debe ser responsable por las deficiencias o fallas sistémicas. Sin embargo, las estadísticas muestran que más del 90% de las causas de los incidentes ocurren por fallas humanas, pero investigando con mayor profundidad generalmente se puede concluir que las fallas casi siempre son sistémicas.

Ing. Msc. Victor Chamby 
Autor

Santa Cruz, Noviembre 2015

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