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La Complacencia - "Siempre lo hicimos así", "Nunca paso nada"


Introducción.

Iván, un nuevo Supervisor que había sido incorporado para apoyar actividades de obras civiles, pero fue incorporado inicialmente como supervisor de seguridad de los trabajos de estibado de tuberías que realizaba una cuadrilla en el área de almacenes de la compañía, roles para los cuales había sido contratado. Cuando Iván llega al almacén, se presenta ante el capataz (encargado del grupo de trabajo), quien le da la bienvenida y le manifiesta sorprendido  a mi cuadrilla nunca antes se le había asignado un Supervisor de Seguridad  

Cuando Iván llego al lugar de trabajo, la actividad ya había iniciado, observa que el movimiento de tubería se realizaba utilizando un aparejo tipo lazo (con una sola eslinga) y sin el apoyo de cuerdas guía. Iván, recuerda que en una capacitación de Seguridad en Operaciones de Izaje, la forma más segura de realizar un aparejo para movimiento de tubería, es mediante ángulo con el uso de dos eslingas, grilletes y eslabón, además del uso de cuerdas guías para el control y estabilización de la tubería durante el movimiento. Al identificar tal situación habla con el capataz indicándole la forma segura de realizar el trabajo, el capataz, responde que la segunda eslinga había quedado en el depósito y que la llave la tenían los dos ayudantes los que se habían ausentado por una hora, debido a que fueron llamados por Recursos Humanos para llenar unos formularios y menciona:

 además, siempre lo hicimos así y nunca paso nada — 

y concluye diciendo: 

 el jefe de almacenes instruyo que el trabajo se termine al finalizar el día  

Con esta respuesta el trabajo continúo ante el desconocimiento del riesgo potencial de Iván y los argumentos basados en la experiencia del capataz y la presión de su jefe por culminar el trabajo.

Operaciones de Izaje y Bajado de Tubería
Al realizar el movimiento de la segunda tubería, el operador (que operaba por primera vez este tipo de grúa), realiza un movimiento brusco, ocasionando un movimiento de péndulo de la tubería, que impacta con un extremo en la cabina de la grúa, rompiendo el parabrisas y proyectando fragmentos de vidrio hacia el operador, ocasionándole cortes en el brazo.

¿La experiencia hace la diferencia?

Estoy casi seguro que muchos Supervisores de Seguridad pasaron por alguna situación similar a la de Iván, es común escuchar palabras como: 

 Siempre lo hicimos así  
 Nunca paso nada  

El que no haya pasado nada, no es un argumento para continuar realizando el trabajo de la misma manera, recordemos la ley de Murphy:

 Todo lo que puede salir mal, saldrá mal  

La probabilidad de que ocurra un evento iniciador de un incidente, es cuestión de tiempo, más aún cuando existe ausencia de medidas de control preventivo y/o las medidas de control son ineficaces.

Los accidentes en operaciones de izaje pueden ser fatales

Un incidente es el resultado de una cadena secuencial de eventos que se desarrollan sin interrupción. Esta secuencia se permite debido a la ausencia o ineficacia de barreras de control preventivo (pre-evento). Si el evento no deseado generado no es mitigado en su fase inicial, puede escalar y generar consecuencias significativas, que a menudo resultan en pérdidas materiales y/o fatalidades. Esta escalada final se produce por la carencia o deficiencia de barreras de contingencia (post-evento).

Causalidad de un Accidente

La experiencia, es un elemento muy valioso, cuando sumado al conocimiento (formación), es aprovechado para la resolución de problemas. El conocimiento y la experiencia deben ser complementos para hacer que el trabajo sea viable y además seguro.

¿Cómo debe actuar un supervisor de seguridad?

Ante tal situación, el argumento de Iván debió debió basarse en un análisis de riesgo sistemático realizado en conjunto con el equipo de trabajo. Este proceso debe incluir la identificación de peligros, la evaluación de riesgos y consecuencias, y el consecuente establecimiento de barreras de control para garantizar la ejecución segura de la actividad.

La clave del éxito no reside únicamente en la identificación de riesgos y el diseño de barreras preventivas y de contingencia, sino en tres elementos cruciales: el involucramiento activo del equipo, la comunicación efectiva, y la implementación física de dichas barreras de control en el lugar de trabajo.

Actitud del Inspector de Seguridad

El Supervisor de Seguridad debe ejercer un liderazgo proactivo y establecer relaciones de confianza sólidas con los equipos de trabajo. Esto es fundamental para tomar las mejores decisiones, asegurando que el conocimiento técnico y la experiencia práctica se complementen mutuamente.

Aunque las estadísticas incidan que más del 90% de los incidentes se atribuyen a fallas humanas, una investigación profunda revela que, en la mayoría de los casos, estas fallas tiene un origen sistémico. Por lo tanto, la organización tiene la responsabilidad de analizar y auditar periódicamente las deficiencias del sistema que podrían desencadenar eventos no deseados, ya sea por la ausencia o la insuficiencia de las medidas de control.  

MSc. Ing. Victor Chamby 
Autor

Santa Cruz, Noviembre 2015

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